Sende inn skademelding

Forsikringstaker
Organisasjonsnummer*
Navn forsikringstaker*
Navn
Adresse*
Adresse Postnummer Poststed
Mobilnummer*
E-post*
Skadeopplysninger
Skadenummer*
Om du har meldt det aktuelle skadetilfellet tidligere - har du har mottatt skadenummer?
- Nei
- Ja
Skadenummer*
Kjennemerke*
Følgende informasjon må oppgis:
Kjennemerke*
Løyvenummer
Skadedato*
Skadeklokkeslett

: Time

Minutt
Skadested
Gatenavn/-nr. Postnummer Poststed
Skadested: Link fra google maps eller lignende
Vedlegg
Her kan du laste opp vedlegg som skademelding, bilder, video eller andre dokumenter. Maks størrelse er 128 MB tilsammen.
Dra og slipp filer her, eller
Vedlegg*
Her kan du laste opp vedlegg som skademelding, bilder, video eller andre dokumenter. Maks størrelse er 128 MB tilsammen.
Dra og slipp filer her, eller
Utfyllende beskrivelse
Skjemaet er sendt fra
Comments
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.