Bestillingsskjema Vertikal Helseforsikring Medlem

Innmelding i kollektiv avtale Norges Taxiforbund
Dato
Hvem representerer du?*
- Løyvehaver
- Sentral
Løyvenr.*
Organisasjonsnummer*
Navn*
Navn
Kan postadresse fra Brønnøysundregistrene benyttes?*
- Ja
- Nei
Adresse*
Adresse Postnummer Poststed
Fødsels dato*

Eksempel: 24.12.1972
Kontaktperson*
Telefonnummer*
E-post*
Skriv inn e-post Bekreft e-post
Fylkesforening*
Sentral*
Hvem skal dekkes av forsikringen?*
Løyvenr. Org.nr. E-post Navn Fødselsdato

Registrer de løyvehavere som skal omfattes av avtalen. For å legge til flere personer, klikk på + tegnet til høyre.
Vilkår*
- Jeg har lest, satt meg inn i og aksepterer gjeldende forsikringsvilkår.
Komentarfelt